Terug naar overzicht

Reactie Jeroen Bosch Ziekenhuis op artikel Punt

Het betreffende artikel is voor publicatie gelezen door beide studenten. Toch constateert de directie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis dat er sprake is van een aantal feitelijke onjuistheden. Hieronder de reactie van het ziekenhuis:

{mosimage}In het artikel staat er dat 90% van het ziekenhuispersoneel niet op de hoogte was van de gouden regels. Dat moet echter zijn: 90% van de 35 ondervraagden. 

Verder staat in het artikel dat de helft van de incidentmeldingen die in het eerste kwartaal van 2012 zijn gedaan, bijna-incidenten zijn geweest. Dat klopt. Wat echter niet klopt, is dat de andere helft tot fouten in de toediening heeft geleid en dat medicatiefouten vaak op het laatste moment worden onderschept. De incidenten hebben namelijk vaak betrekking op tussenstappen in het proces. Een fout in een tussenstap leidt niet altijd tot een fout bij de toediening. Omdat in het proces veel controles zijn ingebouwd, is de kans op een fout bij toediening klein.

Verder wordt vermeld in het artikel dat artsen veel fouten maken bij het voorschrijven en dat daar maar 1 gouden regel voor is. Artsen vormen ook maar een klein onderdeel van het totale proces. Zij schrijven alleen medicatie voor. Overigens is het zo dat het hierbij niet gaat om het voorschrijven van het verkeerde medicijn maar om de wijze waarop het voorschrijven gebeurt. Het is verplicht elektronisch voor te schrijven maar in het geval van spoed gebeurt dat niet altijd. 

Desalniettemin zijn incidentmeldingen signalen die het ziekenhuis, of het nu daadwerkelijk incidenten betreft of niet, altijd serieus neemt. De bedoeling van het melden van incidenten is medewerkers bewust te laten omgaan met fouten en bijna-fouten om deze zo in de toekomst te kunnen voorkomen. Dat er zoveel (bijna)fouten zijn gemeld is goed: medewerkers zijn bewust bezig met veilig werken.

Medicatieveiligheid is in alle ziekenhuizen in Nederland een belangrijk thema. Landelijk gezien betreft ongeveer 30% van de incidentmeldingen medicatie. Medicatieveiligheid staat voor: het minimaliseren  van aan geneesmiddelgerelateerde problemen, waarvan medicatiefouten een belangrijk onderdeel vormen. 

Medicatiefouten zijn fouten in het aanvragen, verwerken, afleveren, toedienen of monitoren van geneesmiddelen. Het proces is complex. Het juiste geneesmiddel moet op de juiste tijd in de juiste toedieningsvorm bij de juiste patiënt komen en alle zorgverleners in de keten moeten op de hoogte zijn van het actuele geneesmiddelengebruik. Bijna alle patiënten en zorgverleners komen dagelijks op een of andere wijze in aanraking met medicatie. 

Het ziekenhuis is overigens blij met het onderzoek dat de studentes hebben gedaan. Met hun aanbevelingen en conclusies kan het ziekenhuis het proces rondom medicatie weer verder verfijnen en veiliger maken.

Het artikel is te vinden in Punt06 .

Meer lezen?